中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病 學(xué)分會(huì)
序
白糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DGGT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等糖尿病領(lǐng)域的里程碑研究發(fā)表以來(lái)，大量循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)充分證明控制血糖可有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血糖監(jiān)測(cè)已成為現(xiàn)代糖尿病治療“ 五駕馬車” 的重要組成部 分 ，不僅成為調(diào)整醫(yī)師治療策略的依據(jù) ，也在患者教育和 自我管理、改變生活方式及降低低血糖和晚期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面 發(fā)揮重要作用，被學(xué)術(shù)界譽(yù)為 自胰島素發(fā)現(xiàn)后糖尿病領(lǐng)域的主要成就之一。近30年來(lái) ，血糖檢測(cè)技術(shù)和手段取得了飛速發(fā) 展。毛細(xì)血管、組織間液甚至淚液葡萄糖都可成為檢測(cè)對(duì)象；監(jiān)測(cè)時(shí)間可從時(shí)間點(diǎn)到連續(xù)3d以及反映2 3周或2～3個(gè)月平 均血糖水平；糖化血紅蛋 (HbA1c)檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化。方便、快速、準(zhǔn)確是血糖檢測(cè)技術(shù)永不停歇的追求。
我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和糖尿病治療水平差別巨大，血糖監(jiān)測(cè)的使用現(xiàn)狀也參差不齊。
一方面 ，對(duì)北京、汕頭兩地 1型糖尿病患者的橫斷面研究——3c 研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病患者 日平均血糖監(jiān)測(cè)不足兩次。對(duì) 此需要加強(qiáng)教育，告知醫(yī)師和患者有效的血糖監(jiān)測(cè)和治療策略調(diào)整可降低低血糖和遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) ，降低糖尿病引發(fā)的致死 致殘 ，大幅度降低醫(yī)療開(kāi)支。
另一方面 ，在基層醫(yī)院也出現(xiàn)了不管患者血糖水平和用藥方案 ，一律采用連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)而血糖控制依舊無(wú)法改善的現(xiàn) 象。須知血糖監(jiān)測(cè) 目的是改善臨床行為和結(jié)局，單純的記錄血糖數(shù)據(jù)本身并沒(méi)有意義。因此醫(yī)師應(yīng)該明確了解不同方法監(jiān)測(cè) 的意義，針對(duì)需要解決的臨床問(wèn)題采用合理的監(jiān)測(cè)組合 ，制訂系統(tǒng)、規(guī)范的監(jiān)測(cè)方案，并依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果改進(jìn)臨床決策。應(yīng)避免 盲 目的、無(wú)計(jì)劃的血糖測(cè)定，避免一味追求新技術(shù)、新方法而給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)致力于推動(dòng)我國(guó)糖尿病防治的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程 ，將依據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和我國(guó)糖尿病防治臨床 實(shí)踐不斷更新完善本指南，加強(qiáng)指導(dǎo)性和實(shí)用性 ，從而提高我國(guó)整體糖尿病防治水平，造福廣大患者。
翁建平
長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授
中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員
指南執(zhí)筆專家
賈偉平 陳莉明
專家委員會(huì)成員(按姓氏拼音排序)
包玉倩(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)；陳麗( 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)；陳莉明(天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院)；高政南( 大連 醫(yī)科 大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院)；郭立新( 北京醫(yī)院)；郭曉蕙(北京大學(xué)第一 醫(yī)院)；紀(jì)立農(nóng)(北京大學(xué)人民醫(yī)院)；姬秋和( 第四軍醫(yī) 大學(xué)西京醫(yī)院)；賈偉平(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)；匡洪宇(哈 爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；李啟富(重慶醫(yī)科大學(xué)附 屬第一醫(yī)院)；李強(qiáng)(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)；李小英(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)；李延兵( 中山大學(xué)附屬第一 醫(yī)院)；劉靜(甘肅省人 民醫(yī)院)；陸菊明(解放軍總醫(yī)院)；馬建華(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院)；冉興無(wú)(四川大學(xué)華西醫(yī)院) ： 單忠艷( 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；時(shí)立新( 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)；宋光耀( 河南省人民醫(yī)院)；孫子林( 東南大學(xué)附屬 中大 醫(yī)院)；王煜非(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)；翁建平( 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院)；謝云(天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院)；楊立勇 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；楊文英(北京中日友好 醫(yī)院)；楊玉芝(黑龍江省醫(yī)院)；于德民(天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院)；趙 志剛(河南省鄭州頤和 醫(yī)院)；周健(上海交通大學(xué)附屬第六人 民醫(yī)院)；周智廣( 中南大學(xué)湘雅二院)；朱大龍( 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬鼓樓醫(yī)院)；鄒大進(jìn)(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院)
血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分 ，其結(jié)果有 助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖 方案，同時(shí)反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。 隨著科技的進(jìn)步 ，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)也有了飛速的發(fā)展，血糖監(jiān) 測(cè)越來(lái) 越準(zhǔn)確、全 面、方便、痛苦 少 。目前 臨床上血糖監(jiān)測(cè) 方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè) 3 d血糖 的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) (CGM)、反映 2～3周平均血糖水平 的糖化 白蛋白(GA) 和2～3個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅 蛋白(HbA1c) 的檢測(cè)等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者 自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢 測(cè)(POCT) ，是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式，HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖 控制水平的金標(biāo)準(zhǔn) ，而CGM和GA 反映近期血糖控制水平， 是上述監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充。近年反映1- 2周內(nèi)血糖情況 的1，5一脫水葡萄糖醇(1，5-AG)也逐漸應(yīng)用于臨床。為了規(guī)范 糖尿病診療行為、加強(qiáng)糖尿病的有效管理，2011年中華醫(yī)學(xué) 會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)血糖監(jiān)測(cè)學(xué)組發(fā)布了符合中國(guó)國(guó)情的《中 國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2011年版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》) ， 但現(xiàn)況調(diào)查顯示目前我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重視 和關(guān)注程度仍然不夠 ，糖尿病患者仍缺乏針對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的 系統(tǒng)的指導(dǎo)和教育，而部分臨床醫(yī)師也缺乏根據(jù)血糖監(jiān)測(cè) 結(jié)果規(guī)范治療行為的指導(dǎo)和訓(xùn)練[1-7]。 ，因此需要深化《指南》建議的血糖監(jiān)測(cè)方案，進(jìn)一步對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn) ，從而更 好地監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖水平。
一、 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)
毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包 括 SMBG 及在 醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的 POCT 血糖監(jiān)測(cè)兩種模式，它能反映實(shí)時(shí)血糖水平，評(píng)估餐 前、餐后高血糖、生活事件(飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒及應(yīng)激等)，以及 藥物對(duì)血糖的影響，發(fā)現(xiàn)低血糖 ，有助于為患者制訂個(gè)體化 生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案 ，提高治療的有效性和 安全陛，是糖尿病患者日常管理重要和基礎(chǔ)的手段。
( 一 ) SMBG
SMBG作為糖尿病 自我管理的一部分，可幫助糖尿病患 者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，并提供一種積極參與糖尿 病管理、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)、及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢 的手段，從而提高治療的依從性。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)[8]、 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)[9]和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究 所(NICE )[10]等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南均強(qiáng)調(diào)，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行 SMBG。在接受胰島素治療的患者 中應(yīng)用 SMBG 能改善代 謝控制，有可能減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件 ，但對(duì)于非胰島素 治療的2型糖尿病患者，SMBG在糖尿病綜合管理中的地位 尚未達(dá)成共識(shí)[8]，需進(jìn) 一步研究 。
(二 )醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)
醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或 血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)，但更多的血糖監(jiān)測(cè)是通過(guò)快速、簡(jiǎn) 便、準(zhǔn)確的POCT 方法來(lái)完成的，使患者盡早得到相應(yīng)處 理 。目前國(guó)家對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)主要以衛(wèi)生部(現(xiàn) 簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)便攜式血糖檢測(cè)儀管理和臨 床操作規(guī)范》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]209號(hào))作為指導(dǎo)文件，其 中明確指出血糖儀屬于POCT設(shè)備，其管理應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機(jī) 構(gòu)POCT管理的一部分 ，并應(yīng)建立健全血糖儀臨床使用管理 的相關(guān)規(guī)章制度，同時(shí)對(duì)院內(nèi)使用血糖儀的性能也作了要 求 ，其中指 出并非所有血糖儀都能滿足院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)的需求 。
POCT 方法只能用于對(duì)糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)，不能用 于診斷。
由于院內(nèi)患者的情況相對(duì)比較復(fù)雜 ，患者的血樣類型、 采血部位、血樣紅細(xì)胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對(duì) 血糖檢測(cè)值均有一定的影響，因此對(duì)于院內(nèi)血糖儀的精準(zhǔn) 度和抗干擾性、操作人員培訓(xùn)與考核、操作規(guī)程及相關(guān)制度 的制定、質(zhì)量控制等有更嚴(yán)格的要求。
(三)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案
1.血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn) ：血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定。血糖監(jiān)測(cè)的頻率選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后2 h、睡前及夜間 (一般為凌晨2～3時(shí))。國(guó)內(nèi)外各指南建議的監(jiān)測(cè)頻率和各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍見(jiàn)表1、表2。
2.血糖監(jiān)測(cè)的治療原則：
(1)采用生活方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要 有 目的地通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響 來(lái)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng) 。
(2)使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)2 ～4次空腹或餐后2 h血糖 ，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè) 3 d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前 )。
(3)使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相 應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：①使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；②使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰 島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案；③使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。
(4)特殊人群(圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥 患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的監(jiān)測(cè) ，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。
(5)對(duì)于患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)，建議根據(jù) 《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[12]的綜合控制 目標(biāo)實(shí)施 。某些特殊人群 (圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病等)可實(shí)行較寬松的血糖控 制標(biāo)準(zhǔn) ，而妊娠期糖尿病患者應(yīng)遵循2014年《妊娠合并糖 尿病診治指南》的建議嚴(yán)格控制血糖水平[13]。
3.具體監(jiān)測(cè)方案見(jiàn)附錄二。
( 四)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素
1.血糖儀的準(zhǔn)確性因素：通常所說(shuō)的血糖儀的準(zhǔn)確性 包含了兩個(gè)方面：準(zhǔn)確性和精確性。準(zhǔn)確性是指血糖儀的 測(cè)量結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)結(jié)果之間的一致程度，精確性 是指同一樣本多次重復(fù)測(cè)量后的一致程度 。目前 ，國(guó)際上 遵循的是ISO15197.2013的標(biāo)準(zhǔn)[14]。
準(zhǔn)確性要求 ：患者同一部位血樣血糖儀測(cè)試的全血結(jié) 果和生化儀測(cè)試的血漿結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范 圍：至少95％的測(cè)試結(jié)果滿足，當(dāng)血糖濃度<5.6 mmol/L 時(shí)， 應(yīng)在±0.83 mmol/L 偏差范圍內(nèi)；當(dāng)血糖濃度≥5.6 mmol/L 時(shí)， 應(yīng)在±15％偏差范圍內(nèi)。99％的結(jié)果偏差在一致性網(wǎng)絡(luò)誤 差分析柵格的臨床可接受范圍內(nèi)。
精確性要求 ：血糖濃度<5.6 mmol/L 時(shí) ，標(biāo)準(zhǔn)差<0.42 mmol/L；血糖濃度≥5.6 mmol/L ，變異系數(shù)(CV )<7.5％。
2.干擾性因素：目前臨床使用的血糖儀檢測(cè)技術(shù)均采 用生物酶法 ，主要有葡萄糖氧化酶(GOD)和葡萄糖脫氫酶 (GDH)兩種，而GDH 還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉 醌葡萄糖脫氫酶(PQQ-GDH)、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖 脫氫酶(FAD.GDH)及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫 酶(NAD-GDH )三種。GOD 血糖儀對(duì)葡萄糖特異性高，不受 其他糖類物質(zhì)干擾，但易受氧氣干擾。GDH 血糖儀無(wú)需氧的參與，不受氧氣干擾 。FAD-GDH 和NAD-GDH 原理的血 糖儀不能區(qū)分木糖與葡萄糖 ，PQQ-GDH 原理的血糖儀不能區(qū)分麥芽糖、半乳糖、木糖與葡萄糖，可能與血樣中麥芽糖、半乳糖等發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致血糖結(jié)果的假性升高。經(jīng)突變改 良的Mut.Q-GDH 原理的血糖儀無(wú)麥芽糖、木糖等糖類物質(zhì)干擾 。
血糖儀采用血樣大多為全血，因此紅細(xì)胞壓積影響較大，相同血漿葡萄糖水平時(shí)，隨著紅細(xì)胞壓積的增加 ，全血 葡萄糖檢測(cè)值會(huì)逐步降低。有紅細(xì)胞壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。常見(jiàn)干擾物有：乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物質(zhì)，當(dāng)血液中存在大量干擾物時(shí)，血糖值會(huì)有一定偏差。 pH 值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀和試紙最佳工作狀態(tài)的必要條件。
3.毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素 ：通常血糖儀采用毛細(xì)血管全血 ，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的是靜脈血清或血漿葡萄糖 ，采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù) 值較接近 ，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血糖[15]，若用全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù) 值低12％左右，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。
4.操作者技術(shù)因素 ：操作不當(dāng)、血量不足、局部擠壓、更 換試紙批號(hào)校正碼未換或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響血糖監(jiān) 測(cè)的準(zhǔn)確性。
(五)患者教育
患者教育包括規(guī)范化的血糖測(cè)試和記錄、血糖結(jié)果的解讀及如何通過(guò)糖尿病教育使糖尿病患者認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測(cè) 的重要性，血糖測(cè)試結(jié)果本身對(duì)疾病的改善作用不大，需要 醫(yī)護(hù)人員和患者共同討論血糖測(cè)試的結(jié)果并采取措施積極 改變個(gè)體行為和調(diào)整治療方案，才能使血糖監(jiān)測(cè)成為有效 的糖尿病自我管理的工具。
1.血糖測(cè)試和記錄：在實(shí)際的患者自我監(jiān)測(cè)過(guò)程中，使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因 素，以下3個(gè)步驟可規(guī)范患者的操作。
(1)測(cè)試前的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備采血工具、血糖儀和血糖試紙，應(yīng)嚴(yán)格按照血糖儀操作說(shuō)明書的要求進(jìn)行操作，并在血糖 儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)量；清潔采血部位(如指腹側(cè)面 )，可用肥皂和溫水將手(尤其是采血部位)洗干凈，并用干凈的餐巾紙或棉球擦干；清潔后將采血部位所在 的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用適當(dāng)?shù)牟裳鳙@得足量的血樣，切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液進(jìn)入會(huì)稀釋血樣而干擾血糖測(cè)試結(jié)果。
(2)測(cè)試中的要求：建議一次性吸取足量的血樣量(某些滿足二次加樣設(shè)計(jì)的血糖儀可以允許吸二次血樣)；在測(cè)試中不要按壓或移動(dòng)血糖試紙、血糖儀等。
(3)測(cè) 試后的要求：記錄血糖測(cè)試結(jié)果，如果測(cè)試結(jié)果可疑，則建議重新測(cè)試一次。若仍有疑問(wèn)，則應(yīng)咨詢醫(yī)護(hù)人員或與血糖儀產(chǎn)品廠家聯(lián)系。在確定原因和咨詢醫(yī)護(hù)人員前，請(qǐng)務(wù)必不要更改當(dāng)前的糖尿病治療方案；取下測(cè)試用的血糖試紙，并與針頭一起丟棄在適當(dāng)?shù)娜萜髦?；將血糖測(cè)試用品(血糖儀、血糖試紙、采血器等)存放在干燥清潔處。
2.質(zhì)量控制：新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀 更換電池后需要用隨機(jī)所帶的模擬液或質(zhì)控液進(jìn)行儀器校正，當(dāng)毛細(xì)血管血糖結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)，或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行儀器校準(zhǔn)。
3.毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)管理：血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息，有條件可進(jìn)行計(jì)算機(jī)化的數(shù)據(jù)管理，利用USB或無(wú)線傳輸技術(shù)將血糖儀與電腦連接，借助血 糖管理軟件將血糖數(shù)據(jù)下載，可顯示血糖記錄冊(cè)、血糖趨勢(shì)網(wǎng)、14 d圖譜等，能更好地用以評(píng)價(jià)血糖控制趨勢(shì)及藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的影響，指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化。移動(dòng)醫(yī)療作為一種新的醫(yī)療方式，通過(guò)信息技術(shù)合理配置醫(yī) 療資源，并提高醫(yī)療資源的利用率，因此在糖尿病管理領(lǐng)域受到了越來(lái)越多的關(guān)注。移動(dòng)醫(yī)療即通過(guò)移動(dòng)通信技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)和信息，目前以基于安卓(Android)~H蘋果(IOS)等系統(tǒng)移動(dòng)終端 的短信息和醫(yī)療應(yīng)用程序(App)為主，移動(dòng)醫(yī)療在糖尿病管理方面主要有短信息和智能手機(jī)App兩種方式。無(wú)論短信息和智能手機(jī)App均可記錄患者的血糖監(jiān)測(cè)狀況，已有研究表明可促進(jìn)患者生活方式調(diào)整，改善患者的血糖控制。優(yōu)化降糖治療方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化糖尿病管理。已有App被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)~ 準(zhǔn)作為治療糖尿病的醫(yī)療設(shè)備。目前我國(guó)移動(dòng)醫(yī)療仍缺乏明確的法律法規(guī)，在糖尿病管理中的應(yīng)用需要進(jìn)一步探索[16]。
4.指導(dǎo)患者：告知患者自我糖尿病管理血糖控制目標(biāo)和監(jiān)測(cè)的目的，指導(dǎo)患者如何解釋監(jiān)測(cè)結(jié)果，如何參考結(jié)果采取行動(dòng)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真審查血糖記錄，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果整治療方案。
(六)毛細(xì)血管血糖的局限性
由于血糖儀檢測(cè)技術(shù)和采血部位的限制，毛細(xì)血管血糖存在某些局限性：采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性 昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒 。
二、HbA1c
HbA1c是反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決 定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。無(wú)論是關(guān)于1型糖尿病 的糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)還是2型糖尿病的英國(guó) 前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等大型臨床試驗(yàn) ，均已證實(shí)以 HbA1c為 目標(biāo)的強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。
(一)HbA1c的檢測(cè)方法
根據(jù)檢測(cè)原理不同，HbA1c的測(cè)定方法分為二大類 ，一類是根據(jù)血紅蛋白(Hb)所帶電荷不同來(lái)區(qū)分Ao與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細(xì)血管電泳法、等電聚焦法等；另一類是利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來(lái)分別，多采用親和色譜法和免疫化學(xué)方法[19]。目前最常用的是高效液相的檢測(cè)方法，其精密度高、重復(fù)性好且操作簡(jiǎn)單，已被臨床廣泛采用。
(二)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化
自20世紀(jì) 60年代后期對(duì)HbA1c進(jìn)行描述以來(lái)，由于糖基化的生物化學(xué)、臨床需求和管理的多樣性建立了多種HbA1c的檢測(cè)方法。盡管HbA1c， 標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定的問(wèn)題早在1984 年已提出[19-20]，但直到1993年DCCT 的結(jié)果發(fā)布后，才開(kāi)始 受到關(guān)注。美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)(AACC)在1993年成立分委會(huì)開(kāi)展HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化工作，使不同方法的結(jié)果可溯源至DCCT的參考結(jié)果，1996年由美國(guó)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃 (NGSP )指導(dǎo)委員會(huì)完成標(biāo)準(zhǔn)化工作。2000年，美國(guó)90％實(shí) 驗(yàn)室以HbA1c報(bào)告糖化血紅蛋白的結(jié)果，所有參加NGSP活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果的室間CV<5％，HbA1c結(jié)果與靶值的偏差<0.8％。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)采納了NGSP的HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化模式。我國(guó)HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化工作 起步雖晚 ，但發(fā)展較快。2010年由中國(guó)科協(xié)科普部及中華 醫(yī)學(xué)會(huì)科普部牽頭、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床檢驗(yàn)管理專業(yè)委員 會(huì)為協(xié)作單位啟動(dòng)了“中國(guó)HbA1c教育計(jì)劃”。隨后，國(guó)家食 品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《糖化血紅蛋白分析儀》醫(yī)藥行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)。2013年衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心正式發(fā)表了《糖化血紅 蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》，該指南規(guī)范了HbA1c，檢測(cè)中干擾因素分析、方法的選擇、方法的使用及測(cè)定結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測(cè)4方面的內(nèi)容[21]。參加國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量逐年增加，從2000年的20余家增至2012年的800余家。HbA1c檢測(cè)的室間變異系數(shù)逐年下降，從最初的20％～30％降低至2012年的4.6％～5.3％。HbA1c的標(biāo) 準(zhǔn)化為其在我國(guó)糖尿病防治中的進(jìn)一步臨床應(yīng)用奠定了良好的基礎(chǔ)。
1995年，國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)成立了專門的工作組，目的是研發(fā)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)方法，研究一個(gè)可供追溯的參照系統(tǒng)。在其建立的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中，使用純化的HbA1c和快速血紅蛋白(HbAo)進(jìn)行校準(zhǔn)，并致力于建立與NGSP 結(jié)果間的聯(lián)系。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，IFCC的HbA1c結(jié)果略低于NGSP結(jié)果，但實(shí)驗(yàn)操作比較復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，不宜作為臨床常規(guī)檢查之用?！笆?一五”期間 ，我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委）臨床檢驗(yàn)中心建立了HbA1c一級(jí)參考方法 (IFCC HPLC.LC—MS／MS) ，研制了三個(gè)水平的國(guó)家一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，并在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展HbA1c正確度驗(yàn)證。此外，上海市臨床檢驗(yàn)中心建立的IFCCHbA1c一級(jí)參考實(shí)驗(yàn)室于2012年7月和10月分別通過(guò) 了2013年度兩次比對(duì)研究，獲得 由IFCCHbA1cNetwork頒布的2013年年度證書，并于2013年的室間質(zhì)評(píng)中正式推出了“糖化血紅蛋白正確度驗(yàn)證計(jì)劃”，采用 IFCC HbA1c一級(jí)參考方法為正確度樣品賦值，使得不同醫(yī)院、不同設(shè)備、不同方法檢測(cè)同一份樣本的結(jié)果與一個(gè)正確值進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)其結(jié)果的準(zhǔn)確性。
基于上述背景，我們建議：(1) 目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo) 準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平；(2)參加衛(wèi)生行政 管理部門的室間質(zhì)評(píng)；(3)HbA1c仍然是糖尿病管理 的關(guān)鍵 指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。
(三)HbA1c的臨床應(yīng)用
1.評(píng)估糖尿病患者的血糖控制狀況：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》的建議，在治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次。HbA1c測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT 曾使用的方法進(jìn)行。2型糖尿病 的HbA1c的控制目標(biāo)詳見(jiàn)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[12]。
2.診斷糖尿?。阂酝捎?span style="font-size: 14px; line-height: 28px;">HbA1c的檢測(cè)不夠標(biāo)準(zhǔn)化，故不推薦用于診斷糖尿病。近年，HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)在全球不斷完善，尤其是在2003年建立了一種新的更特異的檢測(cè)參照[22]，促進(jìn)了對(duì)HbA1c作為糖尿病篩查和診斷方法的重新評(píng)估。
2009年，由ADA、歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(EASD)及IDF 組成的國(guó)際專家委員會(huì)，在復(fù)習(xí)了來(lái)自埃及、Pima印第安、全美健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的三項(xiàng)橫斷面流行病學(xué)資料的基礎(chǔ)上發(fā)布了一份應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病的報(bào)告，指采用HbA1c6 5％識(shí)別存在進(jìn)展型視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的患者，并由此做出糖尿病診斷時(shí)，具有足夠的敏感性和特異性[23]。2010年 ，ADA將HbA1c≥6.5％納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[24]。2011年，WHO正式發(fā)布“應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病”的咨詢報(bào)告，推薦在有條件的地方將HbA1c檢測(cè)作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5％為診斷糖尿病的臨界值。同時(shí)，HbA1c<6.5％并不能排除經(jīng)血糖檢測(cè)診斷的糖尿病[25]。由于HbA1c存在種族差異，中國(guó)人群HbA1c診斷糖尿病切點(diǎn)可能有別于國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)。近年國(guó)內(nèi)學(xué) 者也開(kāi)展了相應(yīng)研究 ，探討在中國(guó)人群中應(yīng)用HbA1c篩查及 診斷糖尿病及糖尿病前期的價(jià)值[26-28]。若干個(gè)基于社區(qū)及 糖尿病高危人群的HbA1c與口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT )對(duì)比研究 以及HbA1c與視網(wǎng)膜病變患病率的橫斷面研究結(jié)果提示，在中國(guó)成年人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2％～ 6. 4％，以 6.3％的證據(jù)為多[28-33]，低于ADA和WHO發(fā)布的HbA1c≥6.5％的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，鑒于目前HbA1c檢測(cè)在我國(guó)尚不夠普遍，且檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠高，測(cè) 定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合 目前診斷糖尿病的 要求 ，因此，仍需進(jìn)一步推動(dòng)HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程，以利于開(kāi)展應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病的工作[12]。
(四)HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)
1.無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。
2.較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。
3.HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化[34-35]。
4.一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)，如血紅蛋白病 。
(五)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素
1.血紅蛋白的更新速度對(duì)HbA1c數(shù)值的影響：任何可以引起紅細(xì)胞平均壽命增加的因素都會(huì)增加HbA1c的濃度且 不依賴于血糖水平，如脾切除后紅細(xì)胞清除率下降。
任何可能縮短紅細(xì)胞壽命的因素可降低HbA1c，如溶血性貧血，因?yàn)槲闯墒旒t細(xì)胞中的血紅蛋白和周圍葡萄糖結(jié)合少，活動(dòng)性出血會(huì)使網(wǎng)織紅細(xì)胞的生成增加，從而減少紅細(xì)胞的平均壽命；接受透析治療尿毒癥患者紅細(xì)胞壽命縮短[36]。
2.藥物：維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細(xì)胞生成素治療者、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的藥物、利巴韋林及氨苯 砜可使測(cè)定結(jié)果降低[36]。
3.種族差異 ：HbA1c存在種族差異，并且獨(dú)立于血糖水平。糖尿病預(yù)防研究(DPP)和糖尿病轉(zhuǎn)歸進(jìn)展研究(ADOPT)均發(fā)現(xiàn)美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4％～ 0.7％。不同種族間HbA1c，差異的程度還有待于進(jìn)一步研究[36-41]。
4.樣本貯存時(shí)間與溫度：測(cè)定結(jié)果可隨樣本貯存時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高。離子交換色譜法在任何溫度下穩(wěn)定性 相對(duì)較好。大多數(shù)檢測(cè)方法的樣本可在-70 ℃保存 1年，全 血樣本可在4 ℃保存 1周，在室溫條件下，僅能保存數(shù)天。 在37 ℃條件下，未經(jīng)處理的全血樣本穩(wěn)定性差，有效保存 時(shí)間均小于1d [42-43]。
5.某些疾病狀態(tài)：高甘油三酯血癥和高膽紅素血癥可 升高HbA1c水平，而慢性肝病可降低HbA1c水平[44-45]。
6.妊娠：妊娠中期女性HbA1c水平略降低，而妊娠晚期略升高[46]。
(六 )HbA1c的局限性
檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不能反映血糖波動(dòng)的特征。
三、GA
糖化血清蛋白(GSP)是血中葡萄糖與蛋白(約70％為白 蛋白)發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。各種血清蛋白質(zhì)與糖的結(jié) 合過(guò)程基本相同 ，蛋白質(zhì)分子上非離子型的ε-或 α-氨基與 醛糖上的羧基形成不穩(wěn)定化合物，即席夫堿。這是一可逆反應(yīng) ，席夫堿既可解離為蛋白質(zhì)與醛糖，又可通過(guò)轉(zhuǎn)位重排生成較穩(wěn)定的酮胺。其結(jié)構(gòu)類似果糖胺(FA ) ，故將GSP測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。由于白蛋 白在體內(nèi)的半衰期較短，17～19 d，所以GSP水平能反映糖尿病患者檢測(cè)前2- 3周的平均血糖水平。GSP測(cè)定方法簡(jiǎn)易、省時(shí)且不需要特殊設(shè)備，可廣泛適用于基層醫(yī)療單位。但由于GSP 測(cè)定是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質(zhì)，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，尤其在低蛋白血癥和白蛋白轉(zhuǎn)化異常的患者[47]；同時(shí)由于血清中非特異性還原物質(zhì)也可發(fā)生此反應(yīng)，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應(yīng)率不同，故 GSP 檢測(cè)法特異性差，目前有逐漸被 GA 取代的趨勢(shì)。
GA 是在 GSP 基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是利用血清GA 與血清白蛋白的百分比來(lái)表示 GA 的水平，去除了血清白蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，因此較GSP更精確 ，近年來(lái)開(kāi)始在臨床逐漸得到推廣應(yīng)用。
1.GA 的檢測(cè)方法
最早的GA測(cè)定為日本學(xué)者研發(fā)的高壓液相離子交換法(HPLC法) ，但該方法處理樣本量小，代價(jià)高昂，不適宜臨床常規(guī)開(kāi)展而未得到廣泛應(yīng)用。2002年，美國(guó)研制出固體酶法，特異性較高，但對(duì)于輸注高能量氨基酸的患者，測(cè)定結(jié)果會(huì)異常升高。近年日本開(kāi)發(fā)研制的應(yīng)用液態(tài)試劑的酶 法檢測(cè)GA (GA-L )具有良好的稀釋直線性、日內(nèi)重復(fù)性和日 間穩(wěn)定性，并與HPLC 檢測(cè)法有良好的一致性[48-49]，因此目前臨床上應(yīng)用最多。2003年起，國(guó)內(nèi)也開(kāi)展液態(tài)酶法測(cè)定 GA 的研究并應(yīng)用于臨床[50-56]。2005年，Yamaguchi 等[57]報(bào)道了應(yīng)用干性酶法測(cè)定 GA 的檢測(cè)系統(tǒng)，該檢測(cè)儀需血標(biāo)本量小，可在5 min之內(nèi)測(cè)定GA 數(shù)值，與GA-L有較好相關(guān)性。從HPLC法、固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性 酶法，GA 檢測(cè)方法逐步趨于簡(jiǎn)便、迅捷、精確和實(shí)用。并且GA —L 采用酶法可在任何自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測(cè)，使其在臨床的推廣應(yīng)用成為可能 。
2. GA 的正常參考值
GA 作為新的監(jiān)測(cè)方法，由于在臨床上應(yīng)用的時(shí)問(wèn)相對(duì) 較短，目前尚缺乏公認(rèn)的正常值。近年國(guó)內(nèi)各地亦開(kāi)展了 GA 正常參考值的研究，2009年上海市糖尿病研究所采用全國(guó)10個(gè)中心的臨床協(xié)作研究，最終人選了380名20～69 歲正常人群并初步建立中國(guó)人 GA 正常參考值為 10.8％～ 17.1％[50]。同期北京地區(qū)的研究顯示 GA 正常參 考值為 11.9 ％～16.9 ％[53]。
3.GA 的臨床應(yīng)用
(1)評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：GA 對(duì)短期內(nèi)血糖變化 比HbA1c敏感，通常認(rèn)為GA 測(cè)定可反映患者近2—3周內(nèi)的平均血糖水平，是評(píng)價(jià)患者短期糖代尉控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)于糖尿病患者治療方案調(diào)整后療效的評(píng)價(jià) ，比如短期住院治療的糖尿病患者[52]，GA 可能比HbA1c。 更具有臨床參考價(jià)值[58-60]。此外，GA 可輔助鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染及急性心腦皿管事件所導(dǎo)致的應(yīng)激性高血糖[61]。GA 和HbA1c聯(lián)合測(cè)定有助于判斷高血糖的持續(xù)時(shí)間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測(cè)方法。
(2)篩查糖尿?。篏A 同樣適合于糖尿病的篩查，GA≥17.1％時(shí)可以篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者[55]。GA 異常是提示糖尿病高危人群需行OGTT檢查的重要指征，尤其對(duì)于空腹血糖正常者意義更為明顯。當(dāng)然，GA 能否作為糖尿病篩查指標(biāo)仍需進(jìn)一步的前瞻性流行病學(xué)研究。
(3)GA 與糖尿病并發(fā)癥：已有證據(jù)表明GA作為一種重要的糖基化產(chǎn)物，與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥具有良好的相關(guān)性[62-64]。
4.GA 檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)：對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響到紅細(xì)胞 壽命的糖尿病患者 ，HbA1c測(cè)定常被低估，而此時(shí)GA 測(cè)定不受影響 。因此 ，GA 較HbA1c更能反映血糖控制的情況[65-66]。
5.影響GA 檢測(cè)結(jié)果的因素
(1)血白蛋白的更新速度對(duì) GA 結(jié)果的影響：血白蛋白的更新速度影響GA 值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋 白更新速度加快的個(gè)體GA 水平較低。因此，在評(píng)估伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平時(shí)需考慮到這一因素。
(2)體脂含量：體質(zhì)指數(shù)(BMI)是影響GA 水平的重要因素，與之呈負(fù)性影響[67-68]，其原因尚不明確，可能與肥胖者白蛋白更新速度、分解代謝速度加快及炎癥等因素有關(guān)。此外，體脂增多對(duì)GA 水平的負(fù)性影響可能主要通過(guò)脂肪塊和腹內(nèi)脂肪起作用[69]。因此，在體脂含量增多或中心型肥胖的人群中，GA 可能低估其實(shí)際血糖水平。
(3) 甲狀腺激素：甲狀腺激素能夠促進(jìn)白蛋白的分解，從而也會(huì)影響血清GA 的水平。甲狀腺功能亢進(jìn)癥可使測(cè)定結(jié)果降低，甲狀腺功能減退癥可使測(cè)定結(jié)果升高。
6.GA 檢測(cè)的局限性
相對(duì)于HbA1c來(lái)說(shuō)，GA 反映較短時(shí)間內(nèi)的血糖控制水平，且 目前尚缺乏有關(guān)GA 與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、 前瞻性研究 ，因此臨床上對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制水平的監(jiān)測(cè) ，GA 的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。GA 不能反映血糖波動(dòng)的特征。
四、1,5-AG
1，5.AG是呋喃葡萄糖的C.1脫氧形式，其含量在多元 醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低 ，可準(zhǔn) 確而迅速地反映 1-2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對(duì)餐后血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)越性[70]。2003年，美國(guó)食品藥 品管理局(FDA )批準(zhǔn)將 1,5.AG 作為評(píng)價(jià)短期血糖監(jiān)測(cè)的新 指標(biāo)。有研究表明，在糖尿病管理中，1,5-AG可作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)用于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整[70-73]。但 l,5-AG在 糖尿病篩查、診斷中的意義尚待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以證實(shí)。
五、CGM
CGM是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄 糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù) ，可提供連續(xù)、全 面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì) ，發(fā)現(xiàn)不易 被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的隱匿性高血糖和低血糖 。因此 ， CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的一種有效補(bǔ)充。CGM技術(shù) 分為回顧性和實(shí)時(shí)CGM兩種[74]。國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的臨床研究表明，回顧性和實(shí)時(shí)CGM 均具有較好的準(zhǔn)確性和安全性[75-76]。有關(guān) CGM技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性評(píng)判、監(jiān)測(cè)結(jié)果的闡釋及如何指導(dǎo)臨床實(shí)踐等內(nèi)容在《中國(guó)動(dòng) 態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》中有詳細(xì)介紹[77]，其中應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn) 。
(一)CGM 的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證
作為一種新型的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)，CGM檢查還較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中，要掌握好監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī) ，并充分利用其優(yōu)勢(shì)，從而最大化地發(fā)揮其臨床價(jià)值。
回顧性 CGM主要的優(yōu)勢(shì)在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè) 方法所探測(cè)到的隱匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血 糖和夜間無(wú)癥狀性低血糖。例如：(1)可發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)的血糖變化，如食物種類[78]、運(yùn)動(dòng)類型、藥物品種、精神因素、生活方式等；(2)了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、Somogyi 現(xiàn)象等；(3)幫助 制訂個(gè)體化的治療方案；(4)提高治療依從性；(5)提供一種用于糖尿病教育的可視化手段。而 在評(píng)估 血糖波動(dòng)[79-82]及發(fā)現(xiàn)低血糖方面CGM具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。
因此 ，回顧性CGM主要適用于以下患者或情況，包括：(1)1型糖尿??；(2)需要胰島素強(qiáng)化治療(如每日3次以上 皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療) 的2型糖尿病患者；(3)在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍現(xiàn)下列情況之一：①無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低 血糖，無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖，②無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖 ，③血糖波動(dòng)大，④ 于對(duì)低血糖的恐 懼 ，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者；(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；(5)患者教育：CGM可幫助患者了解運(yùn)動(dòng)、飲食、應(yīng)激、降糖治療等導(dǎo)致的血糖變化 ，因此可以促使患者 選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進(jìn)醫(yī)患雙方更有 效的溝通。此外，合并胃輕癱的糖尿病患者以及特殊類型 糖尿病患者等如病情需要也可進(jìn)行 CGM，以了解其血糖譜 的特點(diǎn)及變化規(guī)律。其他伴有血糖變化的內(nèi)分泌代謝疾病 ，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用 CGM 了解血糖變化的特征。 其中1型糖尿病、胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及血糖波 動(dòng)大的患者是首選推薦進(jìn)行 CGM的人群。在合適的情況下，CGM還可用作臨床研究結(jié)果評(píng)估的有價(jià)值的方法。
實(shí)時(shí)CGM 的血糖監(jiān)測(cè)原理與回顧性CGM技術(shù)相似，主要特點(diǎn)是在提供即時(shí)血糖信息的同時(shí)提供高、低血糖報(bào)警、預(yù)警功能，協(xié)助患者進(jìn)行即時(shí)血糖調(diào)節(jié)。與回顧性 CGM技 術(shù)相比，實(shí)時(shí)CGM技術(shù)的臨床定位和患者的獲益有所不同。2011年 ，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合糖尿病技術(shù)協(xié)會(huì)及歐洲 內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定了《內(nèi)分泌學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》，提了實(shí)時(shí) CGM 的適應(yīng)證。隨著實(shí)時(shí)CGM 技術(shù)的逐 漸廣泛應(yīng)用[83-84]，相關(guān)國(guó)內(nèi)外的臨床研究結(jié)果不斷開(kāi)展，對(duì)于實(shí)時(shí) CGM的適合人群也在深入探討之中。 目前推薦的 適應(yīng)證為：(1)HbA1c<7％的兒童和青少年 1型糖尿病患者 ， 使用實(shí)時(shí)CGM可輔助患者HbA1c水平持續(xù)達(dá)標(biāo)，且不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(2)HbA1c>7％的兒童和青少年 1型糖尿病 患者，如有能力每 日使用和操作儀器；(3)有能力接近每日使用的成年人1型糖尿病患者；(4)住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM可以減少血糖波動(dòng)，使血糖更快、更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，同時(shí)不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；(5)圍手術(shù)期2 型糖尿病患者，使用實(shí)時(shí)CGM 可以幫助患者更好地控制血糖；(6)非重癥監(jiān)護(hù)室使用胰島素治療 的患者 ，應(yīng)用實(shí)時(shí)CGM 有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。
(二)CGM 的使用規(guī)范
1.準(zhǔn)確性評(píng)判 ：由于CGM技術(shù)測(cè)定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非靜脈血或毛細(xì)血管血糖值。因此在監(jiān) 測(cè)結(jié)束后進(jìn)行CGM數(shù)據(jù)分析之前，很重要的一步是首先對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確度評(píng)判，只有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)被確認(rèn)有效，才能用來(lái)指導(dǎo)治療方案。其中回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)的“最佳準(zhǔn)確度”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)每 日匹配的探頭 測(cè)定值和指尖血糖值≥3個(gè)；(2) 每日匹配的探頭測(cè)定值和 指尖血糖值相關(guān)系數(shù)≥0.79；(3) 指尖血糖最大值與最小值 之間的差值≥5.6 mmol/L 時(shí)，平均絕對(duì)差(MAD)≤28％；指尖 血糖最大值與最小值的差值<5.6 mmol/L 時(shí)，MAD≤18％。
2.動(dòng)態(tài)血糖的正常參考值 ：目前有許多動(dòng)態(tài)血糖的相 關(guān)指標(biāo)可供選用 ，但無(wú)論是何種指標(biāo) ，其原理均為經(jīng)過(guò)對(duì)血 糖值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)轉(zhuǎn)換及計(jì)算而得 出，主要區(qū)別在于反映血 糖水平、血糖波動(dòng)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)等方面的側(cè)重點(diǎn)有所差 異。臨床應(yīng)用 中應(yīng)根據(jù)不同的評(píng)估 目的進(jìn)行針對(duì)性地選 擇。對(duì)于動(dòng)態(tài)血糖的正常值 ，目前 國(guó)際上尚缺乏公認(rèn)的標(biāo) 準(zhǔn)。較可靠的動(dòng)態(tài)血糖正常值范圍應(yīng)根據(jù)長(zhǎng)期前瞻性的隨訪結(jié)果以及大樣本的自然人群調(diào)查來(lái)決定。在取得上述研 究結(jié)果之前，可依據(jù)正常人群監(jiān)測(cè)結(jié)果暫定動(dòng)態(tài)血糖的正 常參考值。根據(jù)國(guó)內(nèi)開(kāi)展的一項(xiàng)全國(guó)多中心研究結(jié)果，推 薦24 h平均血糖值<6.6 mmol/L ，而24 h血糖≥7.8 mmol/L 及 ≤3.9 mmol/L 的時(shí)間百分率分別<17％(4 h)、12％(3 h)；平均血 糖波動(dòng)幅度(MA GE)及血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)分別<3.9 mmol/L 和 1.4 mmol/L 作為中國(guó)人動(dòng)態(tài)血糖正常參考值標(biāo)準(zhǔn)[85-86]。同時(shí)，初步分析表明24 h平均血糖值與HbA1c具有良好的相關(guān) 性，其中HbA1c為6.0％、6.5％及7.0％時(shí)，對(duì)應(yīng)的CGM的24 h 平均血糖值分別為6.6、7.2和7.8 mmol/L[87] 。
3.解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點(diǎn)：(1)在解讀結(jié)果 時(shí)應(yīng)著重分析血糖的波動(dòng)規(guī)律和趨勢(shì) ，并盡量查找造成血 糖異常波動(dòng)的可能原因，而不是“糾結(jié)”于個(gè)別時(shí)間點(diǎn)的絕 對(duì)血糖值。(2)每次的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)僅反映既往短時(shí)間( 如72 h) 血糖控制情況 ，不能將此時(shí)間窗擴(kuò)大化。(3)推薦采用“三步 法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀動(dòng)態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù) ，簡(jiǎn)要而言，即 第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血 糖，每個(gè)步驟先觀察低血糖、后看高血糖 ，并找到具體的原 因以指導(dǎo)調(diào)整治療方案 。
附 錄
附錄 1 本指南常用名詞術(shù)語(yǔ)英文縮略語(yǔ)釋義
ADA ：美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) (American Diabetes Association)；AACC：美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)(American Association for Clinical Chemistry)；ADOPT：糖尿病轉(zhuǎn)歸進(jìn)展研究(A Diabetes Outcome Progression Tria1)；CGM：動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) (eontinttous glucose monitoring)；CDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(Chinese Diabetes Society)；CGMS：動(dòng)態(tài)血糖 監(jiān)測(cè)系統(tǒng) (continuous glucose monitoring system)；DCCT：糖尿病控制與并發(fā)癥研究(Diabetes Control and Comphicati0ns Tria1) ：DPP ：糖尿病預(yù)防研究(DiabetesPreventionProgram)；EASD：歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(European Association for the Studv of Diabetes)；FAD：黃素腺嘌呤二核苷酸(flavin adenine dinucleotide)；FDA ：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and DrugAdministration)；FA ：果糖胺(froctosamine)；GA ：糖化白蛋白(glycated albumin)；GOD ：葡萄糖氧化酶(gh,eOSe oxidase)；GDH ：葡萄糖脫氫酶 (glucose dehydrogenase)； GSP：糖化血清蛋白(glycosylated serum protein)；HbA1cl：糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A )；IDF ：國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation)；IFCC ：國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟 (International Federation of Clinical Chemistry)；MAD：平均絕對(duì)差 fmean absolute deviation)； MAGE ：平均血糖波動(dòng)幅度 (mean amplitude of glycemic excursions)；NICE ：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所( National Institute for H ealth and Clinical Excellence) ：NAD ：炯酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide)； NGSP ：美國(guó)國(guó)家HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃指導(dǎo)委員會(huì)(National Glycohemoglobin Standardization Program)；NCCLS：美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)National Committee for Clinical Laboratory Standards)；OGTT ：口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (oral glucose tolerance test)；POCT ：床邊快速血糖檢測(cè)(point of care testing)；PQQ：吡咯喹啉醌 (pyrroloquinoline quinone)； SMBG：自我 血糖監(jiān)測(cè) (self monitoring of blood glucose)； SDBG：血糖標(biāo)準(zhǔn)差 (standard deviation of blood glucose)； UKPDS：英國(guó)前瞻性糖尿病研究 (the United Kingdom Prospective Diabetes Study)；1,5-AG：1,5-脫水葡萄糖醇( 1， 5- dehydrated glucose)；
附錄2 具體血糖監(jiān)測(cè) 方案舉例
一、 胰 島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案
目前大多數(shù)指南均推薦胰島素治療的患者需要每日至少3次的血糖監(jiān)測(cè) ，可根據(jù)不同的治療制訂個(gè)體化的監(jiān)測(cè) 方案 。
1.胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案：胰島素強(qiáng)化 治療(多次胰島素注射或胰島素泵治療) 的患者在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖 5 ～7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空 腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間2 ～3點(diǎn)血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每 日監(jiān)測(cè)血糖2 ～4次，主要涵蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后(表1)。
2.基礎(chǔ)胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案 ：使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3 d空腹血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月復(fù)診1次，建議復(fù)診前 1 d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜(表2)。
3.每日2次預(yù)混胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案：使用 預(yù)混胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3 d空腹血糖和3次晚餐前血糖，每2周復(fù)診1次，建議復(fù)診前1d加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn) 血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次（表3）。
表3 每日2次預(yù)混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測(cè)方案
二、非胰島素治療患者的血糖監(jiān)測(cè)方案
非胰島素治療的2型糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)治療方案和 血糖控制水平?jīng)Q定血糖監(jiān)測(cè)頻率和方案，一般可每周監(jiān)測(cè) 3 d，在特殊情況下進(jìn)行短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。
1.非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)方案 ：短期強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)適用于：有頻發(fā)低血糖癥狀；感染等應(yīng)激狀態(tài)；調(diào)整治療方案等情況。監(jiān)測(cè)方案為每周3 d，每天監(jiān)測(cè)5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，包括餐前、餐后及睡前(表4) 。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應(yīng)的治療措施后，可以減少到交替血糖監(jiān)測(cè)方案(表 5)。
2.非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)方案：餐時(shí)配對(duì)方案建議每周3 d，分別配對(duì)監(jiān)測(cè)早餐、午餐和晚餐前后的血糖 水平(表6) ，幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對(duì)血糖水平的影響。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 嵇加佳，劉林，樓青青，等 .2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究[J] 1.中華護(hù)理雜志，2014，49(5)： 617-620.
[2]丁飚，張妮娜，闞凱 ，等 .662名臨床護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況分析及培訓(xùn)對(duì)策[J]護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(24)： 13-16.
[3] 張澤待 ，孟 朝琳，吳小 彬 .800名 2 型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀調(diào)查 [J].中國(guó)護(hù)理管理，2014，14 (5)：545—547.
[4] 陸蔚，莫一菲，周健，等.醫(yī)護(hù)人員實(shí)施《中同血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》的現(xiàn)狀及可行性捌查[J].護(hù)理研究，2013，27(6):1833-1835.
[5]熊真真,袁麗,葉子微,等.四川省2型糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(3):281-285.
[6]李莉,李英華,聶雪瓊,等.我國(guó)6省糖尿病患者自我管理行為調(diào)査[J].中國(guó)健康教育,2014,30(1):16-20.
[7]楊泉,張彥超,曾姣娥.糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士應(yīng)用便攜式血糖儀的質(zhì)量控制相關(guān)知識(shí)認(rèn)知調(diào)查J護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(7):37-39.
[8]International Diabetes Federation Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucosein Non-Insulintreated Type2 Diabetes[M/OL]. Brussels:International Diabetes Federation,2009[2015-08-20]. http://www.idf.org/guidelines/self-monitoring.
[9]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015[J]. Diabetes Care, 2015, 38 Suppl 1:S1-93.
[10]National Institute for Clinical Excellence. Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus: management of blood glucose [EB/OL].(2010-10-23)[2015-08-20].http://ww.nice.org.uk./Guidancet/CG66.
[11]International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes[EB/OL].2012[2015-08-20].http://www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012.
[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.
